El uso de psicotrópicos en niños y adolescentes (Parte II)

Los riesgos que implica el trastorno depresivo, la distimia y otras alteraciones de lo que comúnmente se llama “ganas de vivir”, hacen que, a veces, los especialistas prescriban medicamentos o terapias especiales para evitar incluso el suicidio a edades tempranas.

Trastorno depresivo en niños y adolescentes

La depresión, a veces erróneamente, no se considera una enfermedad sino una reacción psicológica, un trastorno que cursa en el medio familiar y hace que los niños y adolescentes se refugien en las drogas o lleguen al suicidio.

Los niños están menos preparados que los adultos para soportar las presiones y frustraciones provenientes de los medios de comunicación.
La depresión en el niño puede estar asociada o manifestarse como: una evaluación negativa de los amigos y profesores, una baja autoestima, un bajo rendimiento escolar, sensación de fracaso en las pruebas, trastornos antisociales, aislamiento social, tristeza y llanto, falta de concentración, distracción y dificultades escolares y negativa de ir a la escuela (fobia escolar).

La inmadurez neuroquímica presenta síntomas diferentes en la depresión de adultos y niños, y las manías son más frecuentes en los adolescentes.
Normalmente aparece como exaltación, con falta de crítica y confusión de ideas, pudiendo confundirse con la esquizofrenia y dar origen a un trastorno bipolar, presentando, también, desinhibición social, alto nivel de energía y comportamiento antisocial.

En los niños se presenta con irritabilidad e inquietud motora, muchas veces confundiéndose con hiperactividad.
La depresión es más frecuente en las mujeres después de la pubertad o en niños con problemas de atención o con trastornos escolares.
Presenta alto índice de comorbilidad con actos de delincuencia, trastorno negativista desafiante, de ansiedad y de falta de atención.
La distimia puede iniciarse en la infancia o adolescencia de manera insidiosa, caracterizándose por dos de los siguientes síntomas: inapetencia o hiperfagia, insomnio o hipersomnia, baja energía o fatiga y baja autoestima.
Además, puede evolucionar hacia un trastorno grave de depresión mayor o bipolar, y presentar episodios depresivos o maníacos.

El diagnóstico clínico se hace mediante la realización de pruebas para establecer la intervención terapéutica y la orientación familiar. Las pruebas son las siguientes: escala específica (Hamilton o Beck para depresión); el test de Rorschach o inventario de la personalidad; multifásico de Minnesota (mmpi); la poligrafía en el sueño (aumento del sueño Rem pasando en promedio de 60-70 minutos a 90-100 minutos); el examen de laboratorio con el test de supresión de dexametasona (habiendo pasado 16 horas desde su ingestión medir el cortisol).

En el tratamiento, cuanto más parecido sea el trastorno depresivo al del adulto en su gravedad, más efectiva será la intervención medicamentosa en el adolescente.
No es conveniente indicar antidepresivos tricíclicos por sus efectos colaterales cardiotóxicos, siendo más adecuado administrar antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Los timolépticos pueden prevenir tanto la manía como la depresión, teniendo efecto semejante a la carbamazepina.

Las terapias familiares, la intervención en el aula y una psicoterapia de apoyo son herramientas adecuadas para tratar los problemas emocionales con componentes depresivos; asimismo, la psicoterapia de niños y adolescentes con medicamentos (antidepresivos, tranquilizantes (buspirona) y sintomáticos clínicos es adecuada para poner en evidencia una depresión enmascarada.

La terapia cognitiva y conductual despertó interés creciente, pues tiene como objetivo cambiar la cognición negativa, mejorar la autoestima y aumentar la capacidad cognitiva para enfrentar las dificultades del comportamiento, pues el joven se involucra más con actividades normales y gratificantes; también desarrolla capacidades sociales.
Trastornos hiperquinéticos o hiperactividad
También se lo conoce con el nombre de Trastorno por Déficit de Atención, y la prevalencia es del 1 al 3 por ciento de los niños.
Es más común en los varones. Se sabe que la hiperactividad del lóbulo frontal en el electroencefalograma estaría relacionada con este desequilibrio, caracterizado fundamentalmente por falta de atención.

El niño o adolescente, entonces, necesita estar en un ambiente calmo; usualmente pide que se le repitan las cosas; se distrae fácilmente; confunde los detalles; no termina lo que comenzó; oye pero parece que no está escuchando; muestra una gran impulsividad; grita fuerte y hace barullo; no consigue esperar su turno; habla excesivamente; molesta a los otros niños y su hiperactividad es casi continua.

Generalmente, el trastorno comienza precozmente, con síntomas crónicos, frecuentes y en situaciones diversas.
Es importante recordar que el problema está caracterizado por la falta de control de los actos y no por la cantidad exagerada de actividades.
En el diagnóstico diferencial, la familia puede buscar exceso de actividad en un niño normal, debido a diversas informaciones recibidas de los medios de comunicación; por ejemplo, niños que sólo presentan hiperactividad en situaciones determinadas (nada más que en la escuela o en el parque, por ejemplo).
Ocurren, también, trastornos emocionales como ansiedad, depresión y manía, movimientos anormales como tics y discinesia.

Según los expertos, las posibles causas son: hereditaria, lesiones orgánicas, inhibición del lóbulo frontal, carencias y privaciones en edad precoz y conflictos sociales.
El tratamiento se realiza a partir de una educación especializada con orientación familiar, técnicas de psicoterapia, principalmente psicoterapia familiar, donde se discuten los secretos familiares.
El abordaje de los disturbios en el comportamiento permiten tener buenos resultados con el niño. El abordaje cognitivo es positivo en el trabajo con los padres.

El uso de medicamentos se hace primariamente con estimulantes, siendo el metilfenidato (Ritalina) el de elección. Sin embargo, existen otros estimulantes como dextroanfetamina y pemolina. Utilizando dos estimulantes diferentes, la gran mayoría de los niños responde mejor, pues si uno de ellos falla el otro actúa con un 25 por ciento de probabilidades de éxito.

Un estimulante de corta duración puede hacer efecto durante 3 o 4 horas, y si los síntomas vuelven abruptamente, se debe estudiar la existencia de formas de liberación lenta o el uso de pemolina. Un estimulante hizo efecto cuando su acción se percibe inmediatamente.
Si la mejora es mínima o parcial, existe la probabilidad de aumentar la dosis.
Las drogas mencionadas reducen la actividad motora, la impulsividad, al tiempo que mejoran la capacidad emocional, aumentan la vigilia, la atención y la memoria de corta duración.
El desempeño escolar y el comportamiento (de atención) están relacionados con la dosis de estimulante.

El tratamiento de segunda línea, indicado en casos más leves, se basa en antidepresivos como la desipramina (Norpramin), imipramina (Iofranil), fluoxetina (Prozac), amitriptilina (Tryptanol) e inhibidores de la monoamino oxidasa.
También se pueden usar cafeína y clonidina (Atensina). Como medicación de tercera línea, o cuando hay otra enfermedad asociada, se pueden usar neurolépticos, haloperidol y risperidona, anticonvulsivantes, carbamazepina y valproato, los ansiolíticos como la buspirona y los timolépticos, como el litio.

El trastorno puede remitir en la adolescencia, con o sin terapia, pero en muchos casos persiste durante la vida adulta, con resultado educativo y profesional no satisfactorio, pudiendo incluso desarrollarse una personalidad antisocial y el uso de drogas.

Trastornos de la conducta: Delincuencia juvenil.

El trastorno de la conducta del adolescente suele estar restringido al contexto familiar: hurtos en el hogar, destrucción deliberada (romper ropas, muebles, actos de violencia contra miembros de la familia), por ejemplo, o bien mostrarse socializado, con formación de bandas criminales (otroejemplo).

Los trastornos de conducta no socializados causan aislamiento, rechazo de los compañeros, discusiones, hostilidades y resentimientos. El trastorno negativista desafiante en niños menores de nueve años de edad se caracteriza por un comportamiento desafiante, desobediente y provocativo, con agresiones.

El pronóstico en general no es bueno pues tiende a la delincuencia juvenil con genocidio y continuidad homotípica (la delincuencia persiste durante toda la vida).
En menor porcentaje, los síntomas no persisten, se modifican y normalizan (continuidad heterotípica).
Las causas pueden ser genéticas, ambientales y problemas familiares.
Los tratamientos son psicoterapia, con psicodrama, terapia familiar de seguimiento y dinámica. En estos casos se puede utilizar litio y carbamazepina para obtener la estabilización del humor, y cuando está asociado a hiperactividad, se pueden usar estimulantes.

La fobia escolar incluye el trastorno del humor, trastorno de ansiedad, rivalidad entre hermanos, conflictos familiares y varias dificultades psicosociales.
El tratamiento exitoso está relacionado con un correcto diagnóstico de su causa básica o específica, pudiendo usarse antidepresivos tricíclicos o benzodiazepínicos como el clonazepan (Rivotril), alprazolan (Frontal) o buspirona (Buspar).

En general, el resultado del tratamiento es exitoso en un 70 por ciento de los casos.
La mayor incidencia ocurre alrededor de los 5 o 6 años de edad, en la etapa preescolar, pudiendo presentarse también entre los 11 y 14 años, ocasionando el miedo en el niño y en el adolescente.
El factor biológico está ligado al instinto de conservación, como la protección y la defensa, y el psicológico también es un factor de protección, pero genera incomodidad y depende de experiencias no totalmente controladas. También existe el factor condicionado: el niño es amenazado, lo que muchas veces causa sufrimiento descontrolado, tales como amenazas hechas por adultos (arrancarle las orejas, cortarle el pene, etc)

El cuadro clínico está relacionado con el miedo a los extraños, timidez y retraimiento, miedo a la oscuridad, miedo de perderse, miedo a la muerte, miedo a ser internado, miedo al fracaso escolar, miedo abstracto (en general, en la adolescencia, a poder realizarse afectiva, sexual o profesionalmente).
El tratamiento se hace en base a terapia lúdica individual o grupal y al uso de ansiolíticos para los casos más extremos o raros, pues el pronóstico es favorable

Los trastornos neuróticos son: ansiedad generalizada, aprensión, tensión motriz, hiperactividad autonómica, preocupación exagerada, con dudas, escrúpulos y miedos. Estos trastornos tienen mayor incidencia en el sexo femenino, pudiendo llevar al pánico con agorafobia, sensación de ahogo o de asfixia, dolor y molestia torácica, náuseas, mareos, pérdida de sensibilidad en las manos, escalofríos.

Las fobias son el miedo acentuado a objetos y situaciones no claras, y algunos tipos de fobias son:

zoofobia (miedo a los animales); fobia a los ambientes naturales (agua de río, oscuridad, tormentas); claustrofobia (miedo a ambientes cerrados); acrofobia (miedo a las alturas); talasofobia (miedo al mar). Otros tipos de fobias que pueden existir son: eritrofobia (miedo a ruborizarse en público); tanatofobia (miedo a la muerte); tafofobia (miedo a ser enterrado vivo); homilofobia (miedo a los malos pensamientos a su respecto) y fobofobia (miedo a sus propios miedos).

La fobia social se inicia en la adolescencia y tiene miedo de exponerse a otra persona. Por ejemplo: hablar en público. Es más común en el sexo femenino.

El tratamiento abarca:
orientación psicodinámica, individual o grupal; psicodrama; terapia cognitiva y conductual que mejoran la autoestima y aumentan la habilidad para enfrentar los síntomas.
Si es necesario, en algunos casos de adolescentes que han sufrido varios años y no tuvieron respuesta con otros procedimientos terapéuticos, se debe realizar psicoanálisis.

El uso de medicamentos en el cuadro de ansiedad abarca benzodiazepínicos, con riesgo de que se desarrolle dependencia.
Los más comunes son: Diazepan, Flurazepan, Clonazepan.
En el ataque de pánico y agorafobia se usan antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (Fluoxetina) y los triciclícos (Imipramina).

En el caso del trastorno obsesivo-compulsivo, que se manifiesta entre el 1º y los 12 años, es más común en el sexo masculino, caracterizándose por anormalidades estructurales y funcionales de los ganglios basales, de transmisión familiar, pudiendo ocurrir una elevación del nivel de ocitocina en el líquido cefalorraquídeo y casos de infección por estreptococos, con lesión en los ganglios de la base.

El tratamiento psicoterapéutico, incluso la terapia cognitiva-comportamental, presenta resultados poco favorables, siendo siempre necesario el uso de medicamentos como clomipramina (Anafranil) y fluoxetina (Prozac), con una mejor respuesta asociando la medicación con psicoterapia.
Cuando existen infecciones frecuentes por estreptococos, se usa plasmaferesis.
El pronóstico es reservado y persiste en la vida adulta.

El trastorno disociativo - trastorno de convención o histerias – está relacionado con un trauma o estrés intenso.
Es poco común en los niños y presenta mayor incidencia en el sexo femenino.
El cuadro clínico abarca amnesia, fuga, estupor, trastornos motores, convulsiones, anestesia y pérdida sensorial.
El tratamiento se compone de psicoterapia con orientación psicodinámica, psicodrama y terapias comportamentales.
Se utilizan pocas drogas, y el tratamiento medicamentoso, indicado muy raramente, se realiza con drogas ansiolíticas, antidepresivos y antipsicóticos, cuando existe comorbilidad, para eliminar el origen orgánico del cuadro.

Estrés: Trastorno por estrés postraumático

Esta manifestación acompaña un evento excepcionalmente traumático, produciendo una reacción aguda, con alteración de la homeostasis.
También se ve afectado el equilibrio interno, generando ansiedad, dependiendo de las respuestas individuales y no de la gravedad del factor generador del estrés.
Es un trastorno transitorio que en el niño o adolescente disminuye en horas o pocos días.

Las señales son autonómicas, desde taquicardia, sudor y rubor permanentemente presentes, y reacciones de ataque o enfrentamiento, escape o fuga, embotamiento o pasividad.
Sus causas generalmente son las catástrofes, accidentes emocionales, pérdida de una relación personal importante (madre en el hospital), introducción de un nuevo miembro en la familia o ambiente (por ejemplo: nuevo hermano) y cambio de estado social o escolar (escuela pública). Los síntomas generalmente aparecen durante los primeros tres meses después del trauma, pero pueden también transcurrir meses o años.

La gravedad, duración y proximidad de la exposición al evento son factores importantes para el desarrollo de esos trastornos, en los que influye la historia familiar del niño o adolescente y sus soportes sociales, experiencias pasadas y variables de personalidad.
El tratamiento puede ser mediante una psicoterapia encaminada a identificar el trauma, aumentando la seguridad del niño.

El abordaje cognitivo es positivo para adultos y niños. Pueden usarse técnicas de relajación, y la medicación puede ser útil, pero no es la intervención prevalente.

La ciproheptadina tiene efecto sedante, además de antialérgico, y puede administrarse en dosis crecientes en los casos en los que hay dificultad para dormir.
En los ataques de pánico, la clomipramida en dosis pequeñas, con monitoreo, puede ser administrada durante períodos más largos.
La fluoxetina actualmente ha sido indicada, principalmente cuando existen síntomas depresivos.

Trastornos somatomorfos o de somatización

Se caracterizan principalmente por presentar síntomas físicos que incomodan al niño y a la familia y que tienen una causa médica. Presentan las siguientes características: se inician en la infancia; afectan órganos relacionados con la madurez biológica; presentan un curso estable (cuando presentan remisiones y recaídas, los síntomas son los mismos, pudiendo ser eczema de piel, diarrea, vómitos cíclicos, cefaleas y otros); historia familiar con trastornos similares en muchos casos.

Estos trastornos pueden ser clasificados según los diferentes sistemas y manifestaciones orgánicas.

En el sistema respiratorio: llanto, tos, estornudos, carraspera, asma, crisis de apnea, etc.
En el sistema digestivo ocurren disturbios en la salivación, en la mucosa oral, náuseas y vómitos (cíclicos o no),mareo de viaje, dolor abdominal, constipación y encopresis, etc.

En el sistema dermatológico: prurito, urticaria, eczema, alopecia, verruga, dermatografisinos, etc. En el sistema cardiovascular: palidez, desmayo, bradicardia, taquicardia, hipertensión.
Sistema urinario: retención urinaria, poliuria, nocturia, disuria, poliaquiuria, enuresis.
En el sistema del músculo esquelético: tortícolis, espasmos, temblores, tics.
En el sistema nervioso central: mareos, cefalea, jaqueca.

En el sistema glandular ocurre hipofunción e hiperfunción, dolores abdominales y de cabeza, siendo las quejas más frecuentes en niños de 3 a 9 años, y está relacionado con el estrés psicológico.

En estos casos hay intervención psicosomática, sin necesidad de medicamentos. La intervención clínica debe ser decidida por el especialista, según el lugar del dolor.
Generalmente los niños son tímidos y colaboradores ante las

La asociación de técnicas de relajación produce una intervención eficaz.
Los trastornos de tics – movimientos involuntarios, rápidos, recurrentes y no rítmicos pueden ser una producción vocal, con inicio súbito y sin propósito aparente, tienden a ser incontrolables, sin embargo pueden ser suprimidos por un período de tiempo y pueden ser simples o complejos, pero sin límites definidos.

Los tics motores simples son guiño de ojos, movimientos bruscos de la cabeza o cuello, movimiento de hombros, muecas. Los motores complejos: autoagresión, o saltar. Los vocales simples: carraspera, atragantamiento, y los vocales complejos: repetición de
Uno de cada cinco y uno de cada 10 niños tiene tics transitorios.
El caso más grave es el síndrome de Gilles de la Tourette, que es un trastorno muy poco frecuente, crónico e incapacitante, caracterizado por tics motrices y fónicos, tics cortos y rápidos y movimientos estereotipados y sonidos variados. Está asociado al trastorno hiperquinético en niños pequeños y en la adolescencia con el trastorno obsesivo-compulsivo, teniendo una etiología genética.

El tratamiento de este trastorno incluye medicación y psicoterapia, y también lidiar con otros trastornos asociados. Generalmente los síntomas aparecen durante la infancia, se expresan en la adolescencia y persisten en la vida adulta. Los tics pueden ocurrir aislados, pero también ante perturbaciones emocionales, no habiendo una línea divisoria entre el trastorno y la perturbación emocional.
La fisiopatología apunta a las anormalidades neuroanatómicas y neuroquímicas, por la semejanza de los tics y el trastorno de Tourette con otros disturbios de movimiento con patología del sistema nervioso central, como la enfermedad de Parkinson y la Corea de Huntigton, que evidencian disfunciones de los ganglios basales, que responden a los agentes farmacológicos y presentan procedimientos neuroevolutivos, como examen del líquido cefalorraquídeo, electroencefalograma con mapeo computarizado, tomografía simple y de contraste, RM y PET, nivel y función de los neurotransmisores en sangre y en el líquido cefalorraquídeo y medidas neuroquímicas post mortem.

El tratamiento está dirigido a los tics y es preferentemente farmacológico, siendo las drogas de preferencia los agentes bloqueantes de la dopamina, que presentan efectos colaterales que deben ser controlados, y la risperidona, cuyos efectos son menores.
La clonidina es una droga que puede ser útil para los tics.
El tratamiento psicológico está indicado para tics transitorios y crónicos, con intervención comportamental, técnicas de relajación y la asociación del entrenamiento de relajación con refuerzo positivo comportamental.

La enuresis no orgánica es un trastorno caracterizado por la eliminación involuntaria o intencional de la orina nocturna o diurna anormal con relación a la edad
El diagnóstico se hace a partir de los cinco años de edad, y los tratamientos a partir de los seis años.
Prevalece en el sexo masculino y la enuresis nocturna es más frecuente. Después de los 15 años está asociada con un diagnóstico psiquiátrico.

Las indicaciones de posibles causas son la historia familiar, infección del tracto urinario, estrés por eventos, desventajas socioeconómicas, desarrollo inmaduro, problemas de sueño, enseñanza tardía en los hábitos de higiene (después de los 24 meses).

El tratamiento con la terapia comportamental para mejorar el comportamiento deseado: orientación de padres, educadores, especialistas en salud mental y urólogos, uso de refuerzo positivo (sistema de recompensa), remoción del estímulo de refuerzo negativo, proporcionar modelo (identificación del niño), entrenamiento de habilidades (ensayo y repetición), remoción de condiciones que interfieren para reducir el comportamiento indeseable: cambiar el estímulo, extinguir el sistema de premios y dar atención, refuerzo diferenciado: premio/luchar contra o sin reconvenciones; reconvenciones: estímulos negativos, alejarlo del ambiente, exposición continua para un estímulo aversivo; alarma (uso de colchón con alarma).

El tratamiento medicamentoso es con imipramina y desmopresina (tener cuidado con la no ingesta de líquidos durante la noche y el monitoreo de los efectos colaterales de los medicamentos).
El tratamiento con uso de antibióticos para diagnóstico de la infección o anomalías congénitas puede ayudar en la cura de la enuresis.

La encopresis no orgánica es la evacuación repetida, voluntaria o no, de materia.
Puede ser encopresis primaria: continuación anormal de la incontinencia infantil o encopresis secundaria que ocurre por la pérdida de continencia seguida de adquisición del control intestinal.
La encopresis provocada es la deposición deliberada de materia fecal en lugares no adecuados, incluso en la ropa.

Es más común en los hombres y puede deberse a un manejo. Normalmente el tratamiento se realiza a través de psicoterapia, tratando la encopresis asociada. Se desbloquea el intestino y se reestablece una rutina de higiene y alimentación. El médico explica que también se puede realizar un programa conductual, con calendarios y mapas de seguimiento.


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